Expertise aanvraag brand/varia voor Zeeland Expertise
Opdrachtgever
______________________
behandelaar
______________________
!
telefoonnummer
______________________
!
e-mailadres
______________________
!
schadenummer
______________________
verzekerde
tegenpartij
risico adres
naam
______________________
!
______________________
______________________
adres
______________________
!
______________________
______________________
postcode
______________________
!
______________________
______________________
woonplaats
______________________
!
______________________
______________________
telefoon
______________________
______________________
______________________
gsm
______________________
______________________
______________________
contactpersoon
______________________
______________________
______________________
Polisgegevens
polisnummer
______________________
soort verzekering
[ ] aansprakelijkheid
[ ] opstal / gebouwen
[ ] inventaris / boedel
[ ] overig:______________________
dekking
______________________
verzekerde som(men)
______________________
euro
eigen risico
______________________
euro
Schadedatum
schadedatum
______________________
schatting schade
______________________
schade oorzaak
[ ] brand
[ ] water
[ ] storm
[ ] aanrijding
[ ] bliksem
[ ] overig:______________________
Opmerkingen:
Noordoordplaat 40
4465 AX Goes
Tel. +31 (0) 113 - 226 883
Fax +31 (0) 113 - 222 070
info@zeelandexpertise.nl
www.zeelandexpertise.nl
KvK 24336651
BTW nr. NL8195.01.207.B01
